Femme enceinte

CAHIER DES CHARGES REGIONAL DE LA PRISE EN CHARGE DES FEMMES ENCEINTES SOUFFRANT D’OBESITE SEVERE OU COMPLIQUEE

Lors de la journée régionale « grossesse et obésité » de juin 2013, il est apparu le besoin, pour les équipes des maternités, de mieux appréhender cette problématique. Un groupe de travail pluri professionnel s’est réuni dans le cadre de la rédaction du programme régional obésité. Ce groupe propose une organisation graduée de la prise en charge, en fonction du degré de l’obésité et des co-facteurs ainsi que des niveaux de maternités.

Ce cahier des charges s’adresse aux services de gynécologie-obstétrique prenant en charge des femmes enceintes souffrant d’obésité sévère (40<IMC[1]<50) ou compliquée (cf : tableau joint). Ces maternités devront respecter les conditions de prise en charge décrites dans ce cahier des charges.

Un document complémentaire est rédigé pour déterminer les particularités de la prise en charge pour une obésité très sévère (IMC>50). Le poids avant le début de la grossesse est le poids considéré pour la mesure de l’IMC.

Les co-morbidités considérées sont les comorbidités maternelles (apnée du sommeil, diabète gestationnel, hypertension) ainsi que les comorbidités fœtales (anomalies fœtales..)

Toutefois, toutes les autres maternités devront néanmoins intégrer dans leurs pratiques un objectif d’amélioration du repérage, de la prise en charge, des conditions d’hospitalisation de patientes en surpoids présentant des co-facteurs ou en obésité (non sévère) et de relai avec une structure adaptée en cas d’incapacité de prise en charge.

Objectifs du cahier des charges

Développer des éléments organisationnels par établissement, adaptés à leur réalité ;
Formaliser le parcours de soins, notamment entre la ville et l’hôpital ;
Amélioration des pratiques professionnelles ;

Enjeux pour les services de gynécologie-obstétrique

Il s’agit de prendre en charge des femmes souffrant d’obésité sévère ou compliquée enceinte ou en désir de grossesse de façon non stigmatisante et adaptée à leurs besoins spécifiques et de les inscrire dans un parcours de soins.

Missions des services

Adapter le discours et l’environnement pour éviter toute stigmatisation ;
Repérer les patientes :
- en désir de grossesse, notamment lors de la consultation préconceptionnelle
- enceintes obèses présentant des comorbidités cardio- métaboliques,
- ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique ,
- en obésité sévère;
Informer et orienter ces patientes au sein du système de soins, y compris en secteur ambulatoire, afin qu’elles bénéficient d’une prise en charge adaptée;
Initier une prise en charge multidisciplinaire ;
Prendre en compte le problème pondéral dans l’organisation des explorations et des soins.

Ces missions sont applicables à :

toutes les maternités de la région Nord – Pas-de-Calais;
tout personnel médical et soignant de la périnatalité ayant à prendre en charge des patientes en désir de grossesse ou enceintes obèses présentant des co-morbidités cardio- métaboliques ou en obésité sévère.

Modalités organisationnelles

Former les professionnels de la périnatalité et ceux amenés à suivre la patiente au repérage et aux spécificités de la prise en charge des patientes obèses (recueil de l’IMC et des facteurs de risque, besoins de la femme enceinte obèse, orientation dans la filière de soins) ;
Désigner un référent médical et soignant dans chaque structure pour superviser la mise en place de la démarche;
Assurer l’organisation de réunions d’équipe pluri-professionnelle (gynécologue-obstétricien, anesthésiste, médecin nutritionniste, endocrinologue, diabétologue);

Ces modalités doivent être établies en lien avec le CLAN et figurer dans le projet d’établissement et dans celui des pôles.

[1] L’IMC est la mesure utilisée pour définir le surpoids et l’obésité, Il est mesuré par le poids/taille². Le surpoids est défini par un IMC supérieur à 25, l’obésité par un IMC supérieur à 30, l’obésité sévère par un IMC supérieur à 40 et l’obésité très sévère par un IMC supérieur à 50.

Modalités de la prise en charge

Renseigner les paramètres anthropométriques dans tous les dossiers obstétricaux : poids, taille, Indice de Masse Corporelle (poids / taille²) dès le début de grossesse;
Renseigner les données permettant d’apprécier les comorbidités : les comorbidités maternelles et fœtales…
Prévoir un échange d’information et de sensibilisation systématique au cours du suivi médical ou paramédical de la femme enceinte concernée par l’obésité au moment opportun jugé par l’équipe soignante et respectant le rythme de la patiente;
Transmettre au médecin traitant les données recueillies au cours de l’entretien de sensibilisation en les insérant dans le courrier de sortie de la même manière que dans le cas d’une grossesse pathologique.
Mettre à disposition des patientes des documents adaptés, validés au niveau régional, prodiguant des conseils simples et indiquant les structures et les possibilités de prise en charge à proximité du domicile ainsi que des fiches techniques à disposition des équipes soignantes;

Moyens nécessaires

Moyens humains

Une équipe pluridisciplinaire ayant une expertise reconnue dans la prise en charge de la femme enceinte obèse et partageant un projet commun

Au minimum pour le suivi de la grossesse

Un obstétricien ayant une expérience pratique de grossesse à haut risque dans la prise en charge de la femme enceinte souffrant d’obésité sévère ou compliquée;
Un anesthésiste ayant une expérience pratique ou une sensibilité particulière pour la prise en charge de la femme enceinte souffrant d’obésité sévère ou compliquée;
Un médecin nutritionniste formé à la prise en charge de la femme enceinte souffrant d’obésité sévère ou compliquée ou un endocrinologue ;
Accessibilité à un cardiologue, pneumologue ou néphrologue

Au minimum pour l’accouchement

un anesthésiste avec une aide (d’astreinte)
un obstétricien avec deux aides (d’astreinte)
une sage femme

La notion de temps supplémentaire nécessaire pour l’accouchement d’une femme souffrant d’obésité sévère doit être prise en compte dans l’organisation.

Moyens matériels

Salle de consultation adaptée (largeur standard de porte: 110 cm) avec :

1 table d’examen adaptée supportant au minimum 250 kg ;
1 tensiomètre avec brassard extra large adapté : largeur : 20 cm, longueur : 80 cm
1 pèse-personne : charge maximale : 300 kg (au sein de l’établissement)
1 fauteuil roulant adapté

Bloc opératoire

1 table d’accouchement pouvant supporter des charges de 250 kilos et plus ;
1 table opératoire pouvant supporter des charges de 250 kilos et plus.

Le service doit être accessible aux personnes à mobilité réduite et disposer d’au moins une chambre pour ces dernières.

Formation

Former les équipes de périnatalité aux spécificités de la prise en charge de l’obésité sévère et de la femme enceinte obèse sévère par thématique :

Lutte contre la stigmatisation ;
Techniques ergonomiques de portage ;
Spécificités obstétricales de la prise en charge de l’obésité sévère et très sévère ;
…

Ces formations pourront être réalisées par territoire de santé en coopération avec un centre spécialisé obésité (CSO) ou régionalement sous forme de réunions d’échange, de journées mais également de stage en immersion dans des équipes déjà formées.

Intégration dans une filière de soins et évaluation

En fonction des réalités territoriales, la maternité doit avoir des liens avec :

le CSO du territoire ayant pour missions principales de contribuer à organiser la filière de prise en charge des personnes obèses : de rendre l’offre plus lisible pour les patientes et les professionnels de santé, de faciliter la diffusion des compétences sur le territoire et de prendre en charge les cas complexes;
les réseaux de périnatalité
les structures de proximité (professionnels de santé et équipes de soins de 1^er recours, réseaux de santé, associations de patients, associations d’éducation physique adaptée, structures sociales de proximité …);
les médecins généralistes et spécialistes libéraux;

De plus, des liens pourront être établis avec le centre intégré régional sur les champs de la formation, de l’enseignement et de la recherche.

Indicateurs de suivi annuel

– Nombre de personnels formés aux spécificités de la prise en charge des patientes souffrant d’obésité sévère ou compliquée ;

– Nombre d’accouchements voie basse pour des femmes enceintes souffrant d’obésité sévère sur nombre total d’accouchements (par voie basse ou par césarienne) ;

– Nombre d’accouchement par césarienne pour des femmes enceintes souffrant d’obésité sévère sur nombre total d’accouchements (par voie basse ou par césarienne) ;

– Nombre de femmes enceintes souffrant d’obésité sévère transférées au delà du 8^ème mois sur nombre total d’accouchements dans un centre répondant au cahier des charges;

– Proportion de femmes souffrant d’obésité sévère ou compliquée ayant un suivi pluridisciplinaire ;

– Nombre de femmes enceintes dirigées vers une prise en charge de l’obésité en post partum dans le cadre d’un parcours de soins